1傳35傳染鏈條調(diào)查 在醫(yī)院期間何以一人傳35人
相關醫(yī)院和環(huán)節(jié)為何層層防護失守?
疫情發(fā)生以來,黑龍江省已出臺多個防止醫(yī)院感染的相關文件。但陳某從入院到最后確診,中間多個環(huán)節(jié)均未起到防護作用,層層失守。
4月2日至6日,陳某在哈爾濱市第二醫(yī)院住院期間曾出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,但醫(yī)院并未對其進行核酸檢測。
一位醫(yī)院內(nèi)部人士說,黑龍江省4月14日出臺文件,明確全省二級及以上醫(yī)療機構,對所有入院患者和陪護人員開展核酸和血清抗體檢測,否則不允許住院和轉院。但此前,未強制入院患者進行核酸檢測。相關醫(yī)護人員疫情防控意識不強,造成疏漏。
4月6日,陳某被轉送哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院。轉院過程中本可能發(fā)現(xiàn)疫情,但這個機會再一次被忽略了。
據(jù)該院一位內(nèi)部調(diào)查組人士介紹,接診醫(yī)生對陳某進行了身體情況、流行病學史、接觸史、聚餐情況等問診。該醫(yī)生注意到,120運送人員未穿防護服,據(jù)此判斷陳某應該不是新冠肺炎確診病例。他在與其他醫(yī)生微信交流后,診斷陳某為墜積性肺炎,排除新冠肺炎可能,沒有要求其進行核酸檢測。
該人士說:“相關醫(yī)生思想上麻痹大意,過于自信,繼續(xù)錯失機會。”
當日,陳某被安排到呼吸內(nèi)科住院。一位知情醫(yī)生說,呼吸內(nèi)科醫(yī)生對病人應該進行復核。但是,安排病房時,相關醫(yī)生僥幸地認為,“前面都經(jīng)過好幾道關了,不用擔心”。于是,陳某被安排進入一個8人間病房,而非單人間短暫隔離觀察。
此外,病房管理也存在短板。哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)務部主任彭相文說,一些相關的規(guī)章制度沒有真正落實。例如,“一患一陪一證”未有效執(zhí)行。陳某的陪護人員多達3人,且陪護證沒有照片和芯片,起不到身份識別作用。調(diào)查確認,陪護人員的無序流動也是院內(nèi)感染加劇的原因之一。