男子查出腸癌后兩家理賠一家拒賠 答復(fù)稱達不到標準不服可去起訴

　　拒賠公司答復(fù)：達不到標準，不服可去起訴

　　三家保險公司對于“惡性腫瘤”的表述均為：“指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10）》的惡性腫瘤范疇。”

　　其中，下列疾病不在惡性腫瘤保障范圍內(nèi)： 1) 原位癌； 2) 相當于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴細胞白血病； 3) 相當于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏��； 4) 皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）； 5) TNM 分期為 T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌； 6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

　　澎湃新聞注意到，以上對于“惡性腫瘤”的表述源于2007年中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同組成“重疾險專家委員會”研究制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（下稱“規(guī)范”），是我國首個重疾險行業(yè)規(guī)范性操作指南，對惡性腫瘤等重大疾病的定義及程度進行了標準化規(guī)范，以保障重疾險中的25種疾病的定義及理賠標準完全相同。

　　此前有媒體報道，規(guī)范出臺的背景是由于各家保險公司對重大疾病保險定義存在差別，造成保險人和被保險人理解上的差異，也讓一些營銷誤導(dǎo)行為有機可乘，導(dǎo)致大量保險理賠糾紛的發(fā)生。

　　10月29日，澎湃新聞隨陳娟一同前往和諧健康福建分公司了解情況。理賠人員向陳娟表示，陳浩的情況雖達到浸潤，但“破壞周圍細胞”的表述沒有，相關(guān)理賠申請已向總公司匯報，總公司認為病理結(jié)論達不到合同約定的“惡性腫瘤”的標準。

　　對于其他兩家保險公司已賠付，為何和諧健康不予理賠的質(zhì)疑，理賠人員表示，公司認定病理結(jié)論還是沒有達到公司認定的標準，如對理賠決定不服，可以向法院提起訴訟。

　　和諧健康保險福建分公司。

　　對于上述情況，陳娟也向福建省保監(jiān)會進行了投訴。處理投訴的工作人員表示，監(jiān)管部門是針對保險公司的違法違規(guī)進行監(jiān)管，而保險公司不予理賠這種情況屬于民事糾紛，如果消費者沒有和保險公司協(xié)商一致，可以向消費者權(quán)益保護中心申請免費調(diào)解。如果再協(xié)商不一致，最有效的辦法還是到法院訴訟解決。

　　陳娟表示，接下來將繼續(xù)向相關(guān)部門投訴，同時做好到法院提起訴訟的準備。