內蒙古一醫(yī)院9名新生兒感染 具體情況怎么回事

　　二、醫(yī)院存在的問題

　　經調查發(fā)現(xiàn)，鄂爾多斯市中心醫(yī)院在此次事件中暴露出以下問題:

　　(一)對感染防控工作重視程度不夠。應對新冠肺炎疫情對各地醫(yī)療機構感染防控工作提出了更高要求。我委已多次強調要堅守感染防控的底線紅線，但鄂爾多斯市中心醫(yī)院仍未予以足夠重視。對于發(fā)生感染風險較高的新生兒科，未落實人員配備要求，護理人員數(shù)量嚴重不足，床護比不達標；清明假期期間，僅安排1名衛(wèi)生員負責ICU的消毒工作，關鍵崗位人員力量受到削弱；發(fā)生感染病例聚集后，缺乏敏感性和警惕性，未及時采取有效措施，從而導致3例新生兒死亡的嚴重事件。

　　(二)感染防控要求落實不到位。醫(yī)院對感控基本制度落實不到位，突出表現(xiàn)為醫(yī)療機構分級感控要求、感染風險評估與監(jiān)測要求、標準預防要求、相關崗位人員更換管理與培訓要求等執(zhí)行不力。新生兒重癥病例診療重點環(huán)節(jié)、重點操作的感染防控不到位，尤其是呼吸機輔助呼吸、吸痰、靜脈輸液，以及靜脈營養(yǎng)液配置和輸注等。新生兒病房感染防控規(guī)章制度、操作規(guī)程等不完善，且未及時更新，手衛(wèi)生和環(huán)境物體表面清潔消毒不到位。

　　(三)感染暴發(fā)報告制度執(zhí)行不力�！夺t(yī)院感染管理辦法》對發(fā)生感染暴發(fā)后的報告程序和時限作出了明確規(guī)定。該院新生兒科于4月5日出現(xiàn)第1例新生兒感染，7日出現(xiàn)第2例(于9日死亡)，10日新增3例，11日再次新增3例并死亡1例。醫(yī)院未嚴格按照規(guī)定及時報告當?shù)匦l(wèi)生健康行政部門，沒有及時采取積極有效的隔離防控措施，給后續(xù)醫(yī)療救治和處置工作帶來不利影響。

　　三、事件處理結果

　　按照《醫(yī)院感染管理辦法》等有關規(guī)定，當?shù)匾呀涁熈疃鯛柖嗨故兄行尼t(yī)院關閉東勝部新生兒科并限期整改，對負有領導責任的院黨委書記、院長給予行政警告處分，對分管副院長給予撤職處分，對新生兒科主任給予撤職處分，對其他責任人給予降級、撤職、開除的處分。

　　內蒙古自治區(qū)衛(wèi)生健康委已責成鄂爾多斯市衛(wèi)生健康委作出深刻檢查，在自治區(qū)通報該事件，開展產科、新生兒科、血液透析等重點領域的感染防控大排查，并將感染防控作為“一票否決”項納入院長考核、聘任和醫(yī)院績效考核、評審評價、評優(yōu)選先等工作。