大病醫(yī)保二次報(bào)銷流程

　　合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用指醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用，即參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院(含家庭病床)和一類門診特殊病種治療，符合醫(yī)保“三個(gè)目錄”范圍除自費(fèi)費(fèi)用(含超標(biāo)的服務(wù)設(shè)施)以外的個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　職工大病補(bǔ)充保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按費(fèi)用高低分段確定報(bào)銷比例，并實(shí)行累加補(bǔ)償，報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為1.5萬元，不設(shè)最高支付限額。

　　具體為：1.5萬元—6萬元(含6萬元)報(bào)銷55%，6萬元—10萬元(含10萬元)報(bào)銷60%，10萬元—15萬元(含15萬元)報(bào)銷65%，15萬元以上報(bào)銷70%。惡性腫瘤、血透、血友病、肝腎器官移植等患者15萬元以上合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)審核同意后報(bào)銷70%。需轉(zhuǎn)外治療的，經(jīng)批準(zhǔn)辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)，報(bào)銷比例統(tǒng)一為50%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)起付線為1萬元，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付線為6000元。

　　大病保險(xiǎn)的目標(biāo)是避免居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，因此，實(shí)行的是分段報(bào)銷，醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高。起付線在0~2萬元(含2萬元)的，報(bào)銷比例為50%，2~4萬元(含4萬元)的，報(bào)銷比例為60%，4~6萬元(含6萬元)的，報(bào)銷比例為70%，6萬元以上的，報(bào)銷比例達(dá)80%。

　　據(jù)悉，全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合一個(gè)年度內(nèi)的大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例均不低于53%，具體的籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、分段報(bào)銷范圍及比例等具體指標(biāo)，將根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、籌資水平和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)水平逐年調(diào)整，最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

       此外，需要轉(zhuǎn)到區(qū)外治療的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，超出大病起付線部分合理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例統(tǒng)一為50%。